HMO i PPO

U Sjedinjenim Državama građani trebaju plan zdravstvenog osiguranja da bi mogli dobiti liječenje i konzultirati liječnike i stručnjake. Zbog visoke cijene mnogih planova osiguranja, imaju različite mogućnosti za Amerikance, posebno za one s ozbiljnim zdravstvenim uvjetima ili specifičnim potrebama. Dva od najpopularnijih planova osiguranja su organizacija za održavanje zdravlja (HMO) i organizacija Preferred Provider (PPO).

Neke od ključnih razlika između njih uključuju troškove, veličinu planirane mreže, pokrivenost izvan mrežnih usluga i mogućnost gledanja specijalističkih liječnika u slučaju posebnih uvjeta. Općenito, PPO je skuplji, ali osigurava širu pokrivenost pa pacijenti mogu vidjeti stručnjake čak i bez recepta liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP), dok je HMO jeftiniji, ali nudi manje usluga izvan mreže. Prije odabira između jedne i druge, važno je razumjeti nečije medicinske potrebe i financijsku situaciju te procijeniti je li HMO mreža dovoljno opsežna.

Što je HMO?

HMO ili organizacija za održavanje zdravstva vrsta je plana osiguranja koja pacijentu omogućava pristup bolnicama i liječnicima unutar mreže, a sastoji se od broja pružatelja usluga i liječnika koji su se složili smanjiti svoje cijene bez smanjenja njihovih standarda kvalitete. Neke od ključnih značajki HMO-a uključuju:

HMO je obično jeftiniji od PPO, ali pruža manje mogućnosti za izvan mreže usluga i posjeta;
Ako pacijent odluči vidjeti liječnika izvan mreže, najvjerojatnije će morati platiti cjelokupnu naknadu za posjet;
Neki planovi HMO-a mogu zahtijevati od bolesnika da se registrira s liječnikom primarne zdravstvene zaštite koji će odrediti potrebni tretman;
Preporuka iz PCP-a je potrebna u slučaju posebnih testova i posjeta;
Postoje neka ograničenja za pokrivenost, a sve mreže nisu jednako sveobuhvatne; i
Obično nema odbitnih (ili možda samo niskih) i premije su niže nego za PPO planove.

Kao takav, HMO je najbolji izbor za koga je zabrinut zbog troškova i za one koji nemaju financijske mogućnosti plaćanja premije za PPO plan.

Što je PPO?

PPO ili Preferred Provider Organization je fleksibilan plan osiguranja koji pacijentu omogućuje odabir liječnika i bolnica čak i izvan mreže pružatelja usluga. Uz manje ograničenja u odnosu na HMO, PPO je obično skuplji, ali ne zahtijeva preporuke za specijalističke posjete i omogućuje pacijentu da traži tretman koji je potreban bez obzira na malo, bez ikakvih ograničenja. Neke od glavnih značajki PPO uključuju:

Pacijent se ne mora registrirati s PCP-om i ne zahtijeva preporuku PCP-a za posebne testove i posjete;
Zdravstvene njege pokriva osiguranje čak i izvan PPO mreže, iako je usluga bolja unutar mreže i male naknade mogu podnijeti zahtjev za izvan mreže mreža posjeta; i
Premije PPO-a imaju tendenciju da budu veće u usporedbi s HMO-om, a obično se može odbiti.

PPO je doista skuplji od HMO, ali nudi učinkovitije pokrivanje i veću fleksibilnost.

Sličnosti između HMO i PPO

HMO i PPO su dva planova osiguranja koja pokrivaju troškove vezane uz zdravstvenu skrb, osiguravajući da pacijenti dobiju odgovarajuće tretmane bez plaćanja nerazumnih cijena. Dva su planova različita: HMO pruža pacijentu pristup liječnicima i liječenju unutar mreže, a PPO nudi veću fleksibilnost. Osim nekih ključnih razlika, možemo identificirati nekoliko sličnosti između HMO i PPO:

Oba planova daju pristup liječnicima, bolnicama i tretmanima unutar mreže, iako PPO dopušta pacijentima da traže liječenje i izvan mreže. U oba slučaja, kvaliteta liječenja unutar mreže je veća od njege izvan nje;
Obje planove mogu uključivati dentalnu i vizija pokrivenost, a obje se mogu prilagoditi individualnim potrebama pacijenta. Ipak, PPO je općenito fleksibilniji i omogućuje pacijentu i njegovoj obitelji odgovarajuću njegu u svim okolnostima, čak i izvan unaprijed dogovorene mreže;
Oba planova osiguravaju ili trebaju osigurati kvalitetne tretmane, bez obzira na simptome; i
Obje planove osiguravaju pokrivanje medicinskih hitnih slučajeva - što znači da je život pacijenta ugrožen - unutar i izvan mreže.

Koja je razlika između HMO i PPO?

Odabir pravog zdravstvenog osiguranja je ključna odluka za većinu Amerikanaca, posebno za one koji pate od ozbiljnih stanja i za one s financijskim poteškoćama. U Sjedinjenim Državama zdravstvene usluge obično su vrlo skupi, a većina građana ne može priuštiti plaćanje privatnih liječnika i liječenja, pa se stoga moraju oslanjati na planove osiguranja kako bi se osiguralo da mogu dobiti odgovarajuće tretmane u slučaju potrebe. HMO i PPO su dva od najčešće korištenih planova, a mnogi Amerikanci morali su - ili će se morati - suočiti s izborom između dva, vrednujući prednosti i nedostatke obje opcije. Neke od glavnih razlika između HMO i PPO uključuju:

Troškovi HMO i PPO

glavna razlika između dva plana je njihova cijena. PPO je fleksibilniji i nudi veću pokrivenost, ali općenito je skuplji od HMO.U nekim slučajevima pacijenti nemaju mogućnost procjenjivati prednosti i nedostatke svakog plana, ali moraju odabrati jeftiniju opciju bez obzira na ograničenja;

Obuhvat HMO i PPO

druga glavna razlika između HMO i PPO odnosi se na pokrivenost. HMO samo odobrava pristup medicinskom tretmanu i liječnicima unutar svoje mreže, dok PPO osiguranje također pokriva troškove posjeta i usluga izvan mreže. Ovisno o karakteristikama svakog pojedinog plana, pacijenti će morati platiti male naknade čak i ako imaju PPO plan, dok HMO dopušta pristup medicinskim tretmanima izvan mreže samo u slučaju stvarnih medicinskih hitnih slučajeva ili kada je život pacijent je u opasnosti; i

Stručnjaci koji su uključeni u HMO i PPO:

jedna od glavnih prednosti PPO je mogućnost gledanja specijalističkog liječnika u bilo koje vrijeme, bez potrebe za traženjem preporuke liječnika primarne zdravstvene zaštite. Obrnuto, pacijenti s HMO planom moraju se registrirati s PCP-om i uvijek trebaju uputnicu kako bi vidjeli specijaliste bez plaćanja dodatnih troškova.

HMO vs PPO: usporedni prikaz

Osim glavnih razlika u pogledu troškova i pokrivenosti, postoji nekoliko drugih aspekata koji razlikuju HMO i PPO, a svi trebaju biti uzeti u obzir prilikom donošenja odluke.

Sažetak HMO Verses PPO

Američki zdravstveni sustav zahtijeva od građana da budu dio sustava osiguranja koji pokriva svoje zdravstvene troškove. Nisu svi planovi osiguranja slični, a ne svi nude istu vrstu pokrivenosti. Dva od najpopularnijih planova su HMO (Health Maintenance Organization) i PPO (Preferred Provider Organization). Prva shema je jeftinija od drugog, ali ima više ograničenja i daje pristup liječnicima i bolnicama samo unutar svoje mreže, a PPO je fleksibilniji, iako skuplji, a pruža veću fleksibilnost prilikom odabira bolnice ili liječnika. Pored toga, u slučaju HMO, pacijenti se trebaju registrirati s PCP-om i tražiti njegovu upućivanje na pristup specijalističkoj njezi i liječenju, dok to nije potrebno u slučaju PPO-a.

Odabir pravog plana nije jednostavan zadatak, a pacijenti moraju uzeti u obzir niz ključnih čimbenika. Glavna prednost HMO je trošak, dok PPO pruža pristup većem broju liječnika i bolnica - unutar i izvan mreže - bez dodatnih troškova. Osim toga, prije donošenja odluke, pacijent mora potvrditi koji su planovi dostupni na svom području i kakva je kvaliteta tretmana koju pruža svaka shema. Bolesnici s ozbiljnim zdravstvenim uvjetima imat će koristi od fleksibilnije sheme, dakle PPO, dok je HMO najbolja opcija za one koji određuju uštede troškova.